DEELNEMERVoor- en achternaam deelnemer *Rijksregisternummer *Adres *Huisarts: naam en telefoonnummer *OUDER/VOOGDVoor- en achternaam ouder/voogd *E-mail ouder/voogd *GSM ouder/voogd *Opmerkingen: Klik de gewenste prijsoptie aan: * R&W 12+ voorjaar 2024 | reguliere prijs (€ 239,00) R&W 12+ voorjaar 2024 | terugbetalingstarief ELPZ (€ 0,01) Bedrag * € Betaalmethode * Bancontact Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Totaal € Ik wens een intakegesprek vooraf *ja nee Ik ga akkoord met de No-show fee *VersturenVersturen
